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再生障碍性贫血（急性）病历模版

姓名：×××性别：男年龄：30岁民族：汉族职业：公司职员籍贯：××省××市

住址：××市××区××路××号联系方式：×××××××××××

入院日期：202×年××月××日10:30记录日期：202×年××月××日16:00

病史陈述者：患者本人及直系家属可靠程度：可靠

主诉：进行性面色苍白、乏力伴皮肤黏膜出血10天，发热3天。

现病史：患者10天前无明显诱因劳累后出现全身乏力，上三层楼后即感明显心悸、气短，休息10分钟后症状可稍缓解，家属发现其面色进行性苍白，随后双下肢伸侧皮肤逐渐出现散在红色出血点，数日内出血点逐渐扩大融合为瘀斑，刷牙后反复出现牙龈渗血，单次出血量约1~2ml，可自行停止，偶有右侧鼻腔出血，单次出血量约3~5ml，局部按压10分钟后可止血，当时未予重视，未到医院检查诊治，上述症状进行性加重，乏力感逐渐明显，平地行走100米即感明显心悸、气短，无法正常工作，出血范围逐渐扩展至胸腹部、双上肢皮肤。3天前患者受凉后出现发热，最高体温达39.2℃，伴轻度咽痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无关节疼痛、皮疹，于当地社区医院就诊，测体温38.9℃，查指血血常规提示全血细胞减少，具体数值不详，给予布洛芬口服退热、头孢氨苄口服抗感染治疗，用药后体温可暂时下降至37.5℃左右，6~8