学生心理健康档案建设调查问卷.docxVIP

学生心理健康档案建设调查问卷

学生基本信息

1.个人信息

您的姓名：__________

您的性别：□男□女

您的年龄：______岁

您所在的年级：□小学低年级（一至三年级）□小学高年级（四至六年级）□初中□高中□大学

您所在的学校名称：__________

您所在的班级：__________

2.家庭信息

您的家庭居住地：□城市□乡镇□农村

您的家庭类型：□核心家庭（父母与未婚子女）□单亲家庭□重组家庭□其他（请注明）__________

您父母的职业（父亲）：__________（母亲）：__________

您与父母的关系：□非常亲密□比较亲密□一般□比较疏远□非常疏远

家庭经济状况：□富裕□小康□中等□困难□非常困难

心理健康状况

1.情绪状态

在过去一周内，您感到开心的频率是：

□几乎每天都开心

□大部分时间开心

□偶尔开心

□很少开心

□几乎没有开心过

在过去一周内，您感到焦虑的频率是：

□几乎每天都焦虑

□大部分时间焦虑

□偶尔焦虑

□很少焦虑

□几乎没有焦虑过

当您遇到不开心的事情时，您通常的反应是：

□大哭一场

□生闷气

□向朋友倾诉

□找家人诉说

□通过运动等方式发泄

□其他（请注明）__________

2.压力感受

您目前面临的主要压力来源是（可多选）：

□学业压力

□家庭压力

□人际关系压力

□未来发展压力

□经济压力