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2026医疗自查报告(3篇)

第一篇

2026年X月X日至X月X日，XX医院启动年度医疗质量安全全面自查工作，由院长任组长、分管副院长任副组长，医务科、护理部、质控科、药事科等职能科室负责人为成员的自查领导小组，通过现场检查、病历抽查、数据统计、人员访谈等方式，覆盖全院12个临床科室、5个医技科室及所有行政后勤支撑部门，累计抽查运行病历320份、归档病历180份，访谈医护人员126人次，梳理汇总医疗质量与核心制度执行等方面的问题27项，形成本自查报告。

一、医疗核心制度执行自查情况

本次自查重点围绕首诊负责制、三级查房制度、交接班制度、病历书写基本规范、手术安全核查制度等18项医疗核心制度展开，各项制度的整体执行率为91.2%，较2025年度提升2.7个百分点，但部分制度仍存在执行偏差。

1.首诊负责制：抽查急诊接诊病例80例、门诊专科接诊病例120例，其中186例严格落实首诊医师全程负责制，负责患者的检查、诊断、治疗、转诊等全部医疗活动；存在14例因首诊医师临时外出、会诊未及时交接患者后续诊疗事宜的情况，其中9例发生在夜间急诊时段，涉及年轻医师对首诊负责制度的细节执行不到位，未明确委托具备资质的医师代管患者，导致患者等待诊疗时间超过30分钟。

2.三级查房制度：抽查内科、外科、妇产科等核心科室的运行病历240份，其中212份符合三级查房规范，主任（副主任）医师每周查房不少于2