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特种作业人员安全技术培训申请表

所属县(区)填报日期:年月日

申请人填写

姓名

性别

出生年月

贴照片处

身份证号

文化程度

健康状况

申报工种(在所报工种处打√)

(低压高压防爆)电工焊接与热切割作业

高处作业制冷作业烟花爆竹安全作业

工作年限

审批类别

初(复)审

工作单位

联系电话

详细地址

邮政编码

专业理论知识成绩

技能操作考试成绩

操作证编号

发证日期

复审记录

年月日

年月日

年月日

年月日

单意见

年月日

培训构意见

年月日

备注：一、新训人员请提供1.身份证复印件，2.一寸彩照2张，3.体检表矫正视力5.0以上，辨色力

正常，需贴照片，医院需盖章，4，毕业证复印件或毕业证明原件。

二、复审人员请提供的材料将毕业证换成单位无事故证明，其它都同新训。

三、上课严格进行签到签退，课堂随机点名，请准备时参加每天培训。