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住院病历质量监控管理规定(二)

一、病历书写全过程质量监控

1.实时监控机制

建立病历书写实时监控系统，依托医院电子病历系统（EMR）搭建智能监控模块，对住院病历的书写时限、内容完整性、数据逻辑一致性进行动态追踪。监控模块设置三级预警阈值：一级预警针对即将到达书写时限的病历内容，提前24小时通过EMR弹窗、医生工作站消息推送、手机APP通知等方式提醒管床医师；二级预警针对已超过书写时限12小时未完成的病历内容，除上述提醒方式外，同步推送至科室医疗质控员及科室主任；三级预警针对超过书写时限24小时仍未完成的病历内容，直接推送至医务部医疗质控管理办公室（以下简称质控办），并自动触发扣分机制，纳入医师个人绩效考核。

实时监控覆盖病历书写的全节点：入院记录要求患者入院后24小时内完成，急诊入院患者需在6小时内完成首次病程记录，病危患者需在1小时内完成抢救记录，病重患者及手术患者术后首次病程记录需在术后即刻完成；日常病程记录中，病危患者至少每天记录1次，病重患者至少每3天记录1次，病情稳定的患者至少每5天记录1次；会诊记录需在会诊结束后24小时内完成，手术记录需在术后24小时内完成，出院记录需在患者出院后24小时内完成。

智能监控模块除时限监控外，还需对病历内容的完整性进行校验：自动识别入院记录中现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等核心模块的缺失项，对手术记录中手术名称、手术步骤、术