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手术室规范管理自查整改报告

2024年3月12日至3月18日，由医务科、护理部、院感科、麻醉科、手术室核心组联合组成专项自查组，对照《医院手术部（室）管理规范（试行）》《外科手术部位感染预防与控制技术指南》《三级甲等综合医院评审实施细则》相关要求，对手术室全流程管理开展拉网式自查，覆盖人员资质管控、围手术期安全流程、院感防控、设备耗材管理、应急处置五大模块共127项核查条目，累计抽查近3个月手术病例320份、暗访手术操作全流程17台、采样环境及人员手卫生标本64份，共梳理出四类21项具体问题，同步制定可落地整改措施并逐项推进落实。

人员管理类问题共6项，其中3名2024年新入职的规培麻醉医师未完成手术室专项院感考核，已参与2次二类手术的麻醉辅助工作，无相关考核合格证明；2名巡回护士近1个月内累计3次未落实术前手术部位标识三方核对要求，1例膝关节置换术患者入手术间后侧别标识未核对，至手术医生摆体位时才发现标识侧别错误，未造成不良后果；1名新入职手术室保洁员未掌握连台手术环境消杀含氯消毒剂配置浓度，3月10日抽查其配置的消毒液有效浓度仅为320mg/L，未达到1000mg/L的连台消杀要求；手术人员无菌操作依从性不足，暗访发现4名外科医师穿无菌手术衣后频繁将后背正对无菌器械台，12台手术中有5台参观人员超过2人上限，最多1台手术间内同时有6名参观人员随意走动。

流程管理类问题共7项，围