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医院门急诊病历书写规范

第一章基本原则与总体要求

医疗文书是医疗行为全过程的真实记录，是具有法律效力的技术档案，也是评价医疗质量、管理水平以及处理医疗纠纷的重要依据。门急诊病历作为患者首次接触医院医疗系统的第一手资料，其书写质量直接关系到后续诊疗的准确性、连续性以及医患双方的合法权益。因此，规范门急诊病历的书写是每一位临床医务人员必须具备的基本职业素养。

门急诊病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。这十二字方针是医疗文书的核心灵魂。客观要求医务人员必须基于对患者检查和观察的实际情况进行记录，不得掺杂主观臆断或虚构情节；真实意味着记录的内容必须是实际发生的医疗行为，严禁篡改或伪造；准确则要求用词严谨，数据精确，避免模棱两可的表述；及时强调医疗行为结束后必须在规定时限内完成病历书写，防止因时间拖延导致记忆模糊；完整是指病历内容必须涵盖诊疗要素，缺一不可；规范则是指书写格式、医学术语、计量单位等必须符合国家及卫生行政部门的相关规定。

在书写工具与介质方面，门急诊病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，或经卫生行政部门认可的电子病历系统进行书写。在书写过程中，应当使用中文通用的医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。同时，文书中的计量单位应当采用法定的计量单位。为了确保病历的严肃性，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留