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产科麻醉知情同意书

姓名：___________年龄：___________孕周：___________孕次：___________产次：___________

病案号：___________床号：___________身份证号：___________联系地址：___________

临床诊断：_________________________________拟实施的诊疗操作：□择期剖宫产□急诊剖宫产□阴道分娩镇痛□会阴侧切/裂伤缝合麻醉□产后清宫术麻醉□产后残留清宫术麻醉□其他产科有创操作麻醉：___________

术前合并症/异常情况：□无□妊娠高血压疾病□妊娠合并糖尿病□妊娠合并心脏病□妊娠合并甲状腺功能异常□妊娠合并系统性红斑狼疮/其他免疫疾病□妊娠合并血小板减少/其他血液系统疾病□脊柱畸形/脊柱手术史□肥胖（BMI≥30kg/㎡）□气道高反应/哮喘□牙齿松动/张口受限□既往麻醉手术史□药物/食物过敏史□抗凝药物使用史□胎儿宫内窘迫□前置胎盘/胎盘早剥/产前出血□其他：___________

麻醉科医师已对您的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查结果进行了全面评估，结合您的妊娠状态、拟实施操作的需求，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》、中华医学会麻醉学分会《产科麻醉临床指南（2023版）》《