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电子病历系统操作指南与规范

前言

为全面规范全院电子病历系统的操作行为，保障电子病历数据的真实性、完整性、不可篡改性与隐私安全性，适配《电子病历系统功能应用水平分级评价标准（2022年版）》五级建设要求，结合医院日常诊疗运行实际场景，制定本操作指南与规范。全院所有涉及电子病历系统操作的执业医师、护理人员、医技人员、行政管理人员、信息运维人员，均需严格遵照本规范要求开展相关工作，所有操作行为全程留痕、可追溯，确保电子病历管理全流程符合国家法律法规要求。

一、术语定义

本规范涉及的核心术语统一明确如下，所有操作场景下的术语含义均以此为准：

1.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，包括门（急）诊病历和住院病历，与纸质手写病历具备同等法律效力。

2.电子签名：指由符合《中华人民共和国电子签名法》要求的第三方CA机构颁发的数字证书生成的电子签章，绑定唯一操作人员身份，签名完成后对应的病历内容自动锁定，不可随意篡改。

3.断网续传功能：指电子病历系统在院内局域网中断的场景下，医师工作站可临时离线录入诊疗数据，网络恢复后自动将离线数据同步上传至服务器的功能，无需人工二次重复录入。

4.危急值预警：指检验、检查结果出现可能直接危及患者生命的临界值时，系统自动向管床医师、当班护士触发