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麻醉记录单书写标准与质控

为进一步规范各级医疗机构麻醉记录单的书写行为，保障麻醉医疗安全，统一麻醉医疗文书质控尺度，本标准严格依据《中华人民共和国医师法》（2022年实施）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《麻醉学专业质控指标（2022年版）》（国卫办医函〔2022〕284号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、WS/T500-2016《麻醉记录单基本数据集》制定，所有二级及以上医疗机构开展的所有麻醉操作，对应的麻醉记录单书写与质控工作均需符合本标准要求。

术语和定义

本标准涉及的核心术语统一明确如下：

第一，麻醉记录单。指麻醉医师在麻醉实施全过程中，对患者基本情况、麻醉操作过程、生命体征变化、药物使用情况、不良事件及处置措施等信息进行实时记录形成的医疗文书，是麻醉病历的核心组成部分，具备法定书证效力。

第二，麻醉实施前三方核查。指在麻醉操作正式开始前，由手术主刀医师、实施麻醉的执业医师、巡回护士三方共同完成的患者身份、手术部位、麻醉方式、术前准备情况的核对工作，是手术安全核查制度规定的核心节点。

第三，麻醉诱导期。指从首次输注麻醉诱导药物开始，到患者意识消失、气道建立完成、生命体征进入稳定麻醉状态的时间段，常规时长控制在10分钟以内。

第四，麻醉维持期。指从麻醉诱导完成后，到手术操作全部结束、停止所有麻醉维持药物的时间段，是麻醉