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儿科溃疡性结肠炎病历模板

一、患者基本信息

姓名：[患儿姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁[X]月

体重：[X]kg（需标注百分位数，如P25）

身高：[X]cm（需标注百分位数）

民族：[汉族/其他]

出生地：[省/市/区]

入院日期：[YYYY]年[MM]月[DD]日[HH]:[MM]

记录日期：[YYYY]年[MM]月[DD]日[HH]:[MM]

病史陈述者：[患儿父母/监护人]

可靠程度：[可靠/基本可靠]

二、主诉

[详细描述患儿主要症状及其持续时间。例如：间断性黏液血便3个月，加重伴腹痛1周。]

注：主诉应简明扼要，一般不超过20个字，必须包含症状、持续时间和性质。对于溃疡性结肠炎患儿，核心症状通常为腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重、体重下降等。

三、现病史

[患儿]于[入院前X个月]，无明显诱因出现[腹泻]，表现为[排便次数增加，每日X-X次]，大便性状改变，呈[糊状/稀水样/黏液脓血便]。初起时，大便中仅带有少量[黏液/血丝]，无发热，无恶心呕吐，无里急后重感。家长未予重视，未行特殊治疗。

[入院前X周]，上述症状加重，排便次数增至[每日X-X次以上]，且每次排便均含有[较多鲜血/暗红色血块/脓液]，量约[X]ml。排便前伴有[脐周/左下腹/下腹]阵发性[绞痛/隐痛]，排便后腹痛可[部分缓解/无缓解]。同时伴有[里急后重/腹胀/