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医院护理文书管理制度

第一章总则

一、制定背景与目的

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是病历的重要组成部分。它不仅客观反映了患者病情的发生、发展、诊疗经过及护理措施，更是医疗事故技术鉴定、医疗纠纷处理、医疗保险赔付以及法律诉讼中的关键法律依据。为了进一步规范我院护理文书的书写与管理，确保护理记录的真实性、客观性、准确性、完整性、规范性和及时性，提高护理质量，保障患者与医护人员的合法权益，依据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及相关卫生法律法规，结合我院临床护理工作实际，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于全院各护理单元及所有从事护理活动的人员，包括注册护士、实习护士、进修护士等。所有与护理相关的记录、表格、数据录入等行为均需严格遵守本制度规定。

三、基本原则

护理文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。书写内容必须与医疗行为相符，不得虚构、篡改或伪造。护理文书应当采用蓝黑墨水、碳素墨水书写，或通过医院信息系统（HIS/EMR）规范录入电子病历。电子护理文书与纸质护理文书具有同等法律效力。

第二章管理架构与职责

一、护理部管理职责

护理部是全院护理文书管理的最高职能部门，负责制定、修订和完善护理文书书写规范与管理制度。护理部应定期组织护理文书书写质量的专项检查，并将检查结果纳入科室护理质量考