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出院记录书写标准与示例

出院记录核心术语定义

本标准所涉及的全部术语均符合国家卫生健康委发布的病案管理相关规范要求，具体定义如下：

出院记录是指主管医师在患者出院后24小时内完成的，对患者本次住院期间的诊疗全过程进行系统性总结的法定医疗文书，是住院病案的核心组成部分，同时也是患者出院后复诊、慢病管理、医保报销、工伤认定的核心凭证。

入院情况指患者入院当日的核心症状、阳性体征、外院带入的辅助检查结果、基础疾病控制状态的客观描述内容，不得混入后续住院期间的诊疗相关信息。

诊疗经过指患者从入院到出院的全部诊疗行为的时序性记录，包含核心检查结果调整、重要药物使用节点、手术/有创操作全过程记录、药物不良反应处置、多学科会诊意见等全部关键医疗行为。

主要诊断指本次住院导致患者入院接受诊疗的最核心疾病，该疾病消耗的医疗资源占本次住院总资源的60%以上，符合GB/T14396-2016《疾病分类与代码国家版（ICD-10）》的编码规则，为本次住院医保DRG分组的唯一核心依据。

出院医嘱指主管医师根据患者出院时的疾病控制状态制定的院外延续诊疗方案，所有条目必须具备可执行性，不得出现“遵医嘱服药”“注意休息”等模糊表述。

现行书写依据的全部有效法规文件

本标准所有条款均严格对应国家及行业现行有效正式文件，具体文件清单如下：

第一份为《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号），其中第二十二条第