甲状腺结节活检知情同意书.docx

甲状腺结节活检知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：__________

门诊/住院号：__________床号：__________身份证号：________________________

联系地址：____________________________________紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________

临床诊断：________________________甲状腺超声TI-RADS分级：□1级□2级□3级□4a级□4b级□4c级□5级□6级

拟穿刺结节位置：□左侧叶□右侧叶□