妇科手术知情同意书.docx

妇科手术知情同意书

姓名：__________性别：女年龄：__________门诊/住院号：__________科室：妇科床号：__________户籍地址/常住地址：__________紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

既往病史确认：患者及家属确认存在/不存在以下病史：1.药物及食物过敏史：__________，过敏表现：__________；2.心血管系统疾病：□高血压□冠心病□心律失常□心功能不全□其他__________，目前用药情况：__________；3.呼吸系统疾病：□慢性支气管炎