儿科先天性畸形矫正术知情同意书.docx

儿科先天性畸形矫正术知情同意书

患儿姓名：__________性别：□男□女出生日期：__________年龄：____岁/月

身份证号/出生医学证明编号：__________科室：__________床号：__________住院号：__________

临床诊断：__________（如先天性双侧完全性唇裂、先天性多指畸形、先天性室间隔缺损、先天性髋关节脱位等）

监护人1姓名：__________与患儿关系：__________有效身份证件号码：__________联系电话：__________通讯地址：__________

监护人2姓名：__________与患儿