原创力文档妇科宫腔镜检查知情同意书
姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________床位号：____身份证号：________________________联系地址：________________________________末次月经：______年____月____日初步诊断：________________________拟行操作：□门诊宫腔镜检查□静脉麻醉下无痛宫腔镜检查□宫腔镜检查+必要时宫腔操作
特殊风险提示栏（由经治医生填写）：_________________________________________________
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