急性出血性结膜炎重点病例流行病学调查表.docx

急性出血性结膜炎重点病例流行病学调查表

为必填项，所有填写内容需客观真实、有据可查，回忆不清的内容标注“不清楚”并备注原因，调查完成后需由病例本人或其法定监护人、委托代理人签字确认，所有信息严格按照传染病防控要求保密管理。为必填项，所有填写内容需客观真实、有据可查，回忆不清的内容标注“不清楚”并备注原因，调查完成后需由病例本人或其法定监护人、委托代理人签字确认，所有信息严格按照传染病防控要求保密管理。

一、病例基本信息

1.1姓名：_______1.2性别：□男□女□不明1.3年龄：_______岁（不足1岁填月龄：_______月）1.1姓名：_______1.2性