境外输入性寄生虫病病例流行病学调查表.docx

境外输入性寄生虫病病例流行病学调查表

个案编码：□□□□□□-□□□□-□□□□（编码规则：前6位为病例报告地行政区划代码，中间4位为报告年份，后4位为年度病例流水号）

第一部分病例基本信息

1.1姓名：___________1.2性别：□男□女□不明1.3出生日期：____年____月____日1.4年龄：____周岁□月龄（仅3岁及以下儿童填写）____月龄

1.5国籍：___________1.6民族：___________（外籍人员可不填）1.7证件类型：□护照□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□外国人永久居留身份证□居民