水源性霍乱聚集性病例流行病学调查表.docx

水源性霍乱聚集性病例流行病学调查表

调查编号：□□□□□□□□□□（按“年份6位+县区编码2位+流水号2位”规则填写）

调查单位：___________________________

调查人员签字：____________________

调查启动时间：______年____月____日____时

调查完成时间：______年____月____日____时

聚集性事件发生地：______省______市______县（市、区）______乡（镇/街道）______村（社区/单位）

事件报告来源：□医疗机构报告□疾控中心主动监测□社区排查□食源性疾病监测网络□饮用水监测预警□其他_