破伤风特殊人群流行病学调查表.docxVIP

破伤风特殊人群流行病学调查表

本调查表适用于0-6岁未完成全程免疫儿童、≥60岁老年群体、免疫功能低下人群、职业暴露高风险人群、孕产期女性、慢性基础疾病伴创面人群等破伤风易感特殊人群的流行病学监测、发病风险筛查、个案调查及聚集性疫情溯源，所有调查数据严格遵循个人信息保护与公共卫生数据管理相关规定，仅用于破伤风防控策略制定、临床干预指导及疫情处置，严禁泄露个人隐私或挪作他用。

一、基础信息采集模块（所有条目为必填项，无法核实的信息标注“不详”并说明原因）

1.1唯一识别编码：由调查单位统一编制，编码规则为6位常住地行政区划代码+8位调查日期（YYYYMMDD）+4位调查流水号，确保一人一码，可追溯可比对。

1.2人口学基本信息

姓名：__________性别：□男□女民族：__________

出生日期：____年____月____日年龄：____岁/____月龄（1岁填写月龄，1月龄填写天数，≥60岁标注□高龄（≥80岁）□非高龄）

身份证号：________________________户籍地址：____省____市____县____乡/街道____村/社区

现居住地址：____省____市____县____乡/街道____村/社区居住时长：____年____月

联系人员：__________与被调查人关系：__________联系方式：_________