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破伤风职业暴露流行病学调查表

本调查表适用于各级医疗卫生机构、职业健康监护机构、疾病预防控制机构对各类职业活动中发生的破伤风职业暴露个案开展流行病学调查、风险溯源、处置效果评估及数据汇总分析使用，所有调查内容需由经培训的调查人员在暴露发生后72小时内完成首次调查，随访内容分别在暴露后第3天、第7天、第14天、第28天完成随访登记，所有填报内容需确保客观、真实、可追溯，漏项率需控制在2%以内，逻辑错误率为0。所有涉及个案隐私的信息由调查机构指定专人存档，仅用于职业健康管理和公共卫生防控，不得向无关人员泄露。填写时选择项请在对应选项后打“√”，数值项填写精确数值，无法核实的内容填写“不详”，需补充说明的内容在对应备注栏填写，相关诊疗记录、疫苗接种凭证、实验室检测报告需作为附件存档，存档期限不少于30年。

一、个案基础信息

1.个案唯一编码：□□□□□□（6位行政区划代码）+□□□□（调查年份）+□□□□（个案流水号）

2.基本身份信息

2.1姓名：___________2.2性别：□男□女□其他

2.3出生日期：____年____月____日2.4年龄：____周岁（不足1周岁填月龄____）

2.5身份证件号码：_________________________

2.6户籍地址：____省____市____县（区）____街道（乡镇）____社区（村）

2.7现