全耐药菌聚集性病例流行病学调查表.docx

全耐药菌聚集性病例流行病学调查表

第一部分调查基本信息

调查发起单位：________________________

调查对象所属场所：□三级医院□二级医院□基层医疗机构□养老机构□福利机构□学校□其他________

场所具体地址：________________________

事件首次报告时间：______年____月____日____时

调查启动时间：______年____月____日____时

调查结束时间：______年____月____日____时

调查人员名单：________________________（注明单位、职称/职务）

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