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牧区高发虫媒感染病例流行病学调查表.docx

牧区高发虫媒感染病例流行病学调查表.docx

    牧区高发虫媒感染病例流行病学调查表

    □个案调查□暴发疫情溯源调查□哨点监测病例调查

    调查对象类型：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例□无症状感染者

    一、个案基本信息

    身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□无身份证号填家属身份证号并注明

    姓名：________性别：□男□女出生日期：____年____月____日年龄：____岁（1岁填月龄：____月）

    民族：□汉族□蒙古族□藏族□维吾尔族□哈萨克族□回族□其他（请注明）________

    职业：□牧民□放牧辅助人员（接羔员、剪毛员、饲草料搬运员）□牲畜养殖从业人员

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