疟疾死亡病例流行病学调查表.docx

疟疾死亡病例流行病学调查表

填报单位：________________________（县级疾控中心/属地医疗机构）填报日期：______年______月______日病例编号：□□□□□□-□□□□-□□□（前6位为国标行政区划代码，中间4位为年份，后3位为当年死亡病例流水号）调查人员签字：________________________审核人员签字：________________________监护人/家属确认签字（知情同意）：________________________

一、病例基本信息

1.身份信息：姓名________（无名尸填“无名氏+发现顺序号”）、性别□男□女