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跨境输入传染病重点病例流行病学调查表

所有字段除标注“选填”外均为必填项，填写内容需客观、准确、可追溯，严禁主观臆造、漏填错填。时间信息统一换算为北京时间，精确到小时，境外活动涉及的当地时间需在备注栏同步标注。地点信息需精确到门牌号、场所楼层及房间号，无明确门牌号的野外、临时场所需标注经纬度坐标（保留6位小数）。人员信息需登记有效身份证件号码及可联系到本人的有效联系方式，境外人员需登记护照/国际旅行证件号码及境内紧急联系人信息。调查过程中排查发现的高风险人员、涉疫场所需第一时间推送属地防控部门采取管控措施，无需等待调查全部完成。所有涉及个人隐私的信息需严格按照涉密信息管理要求存储、传输，严禁向无关人员泄露。调查完成后纸质版需由调查人、审核人签字后存档，存档期限不低于5年，电子版同步录入法定传染病报告系统及流行病学调查数据库。

一、核心身份与入境信息

1.病例唯一标识编号：_______，填写规则为2位属地/口岸行政区划代码+4位调查年份+6位病例流水号，如上海浦东口岸2024年第127例输入病例编号为312024000127，无口岸代码的内陆地区可使用属地县级行政区划代码。

2.姓名：_______，与入境旅行证件登记姓名一致，如有别名需在备注栏标注。

3.性别：□男□女□其他

4.出生日期：_______年_______月_______日，无法核实准确出生日期的填估测年龄__