跨境务工归来感染性病例流行病学调查表.docxVIP

跨境务工归来感染性病例流行病学调查表

一、个案核心基础信息

1.身份基础属性：姓名、性别、年龄（精确到出生日期）、身份证件号码、户籍所在地（精确到门牌号）、境内常住地址（精确到门牌号）、有效联系方式（由流调机构保密存档）、婚姻状况、文化程度、国籍/户籍属性（本国居民/境外永久居留/外籍务工）。

2.职业与务工属性：所属跨境务工中介机构名称、境外雇佣企业名称、境外务工岗位类别（建筑施工/农林牧渔/家政服务/制造业流水线/餐饮服务/远洋渔业/其他）、本次跨境务工总时长、拟返程后就业规划。

3.健康基础属性：既往病史（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性肝肾疾病、恶性肿瘤、免疫缺陷性疾病、精神类疾病等，需明确患病时长、用药情况、病情控制程度）、既往传染病史（疟疾、登革热、霍乱、新冠病毒感染、病毒性肝炎、肺结核等，需明确患病时间、诊疗情况、是否有复发史）、药物/食物过敏史、免疫功能状态（是否长期使用免疫抑制剂、是否接受过器官移植、是否为妊娠状态/产后6个月内/哺乳期）。

4.疫苗接种史：按接种时间顺序逐一登记，包含疫苗种类（新冠病毒疫苗、疟疾疫苗、登革热疫苗、黄热病疫苗、霍乱疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗等跨境常见传染病相关疫苗）、接种剂次、每剂次接种时间、接种地点、疫苗生产企业、接种后不良反应发生情况，是否完成全程基础免疫及加强免疫。

二、跨境务工出行背景与出境前轨迹信息

1.出行核