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患者医嘱执行单（范本）

一、基础信息栏

项目

内容

患者姓名

性别

□男□女

年龄

岁（月/天，婴幼儿填写）

住院号

床号

科区床

身份证号

联系方式

患者本人：；紧急联系人：

入院诊断

□呼吸系统：肺炎/慢性阻塞性肺疾病急性加重/支气管哮喘急性发作/其他

□循环系统：冠心病/急性心肌梗死/心力衰竭/心律失常/高血压急症/其他

□消化系统：消化性溃疡/急性胰腺炎/肝硬化失代偿期/其他

□内分泌系统：2型糖尿病伴并发症/甲状腺功能亢进/糖尿病酮症酸中毒/其他

□神经系统：脑梗死/脑出血/短暂性脑缺血发作/其他

□外科疾病：术后康复/外伤/感染/其他

□其他：

过敏史

□无

□有：药物过敏；食物过敏；其他过敏

身高/体重

cm/kg（卧床患者标注：□预估体重□实际体重）

主管医师

责任护士

医保类型

□职工医保□居民医保□异地医保□自费□其他

入院时间

年月日时分

执行单生效时间

年月日时分

执行单有效期

□24小时□72小时□至出院□至年月日

二、长期医嘱执行栏

（一）常规护理类

医嘱内容

执行频次

执行时间点

执行人员签字

执行日期

备注

护理级别：□一级护理□二级护理□三级护理□特级护理

持续执行

入院起至医嘱停止

特级护理每15-30分钟巡视1次；一级护理每1小时巡视1次；二级护理每2小