破伤风死亡病例流行病学调查表.docxVIP

破伤风死亡病例流行病学调查表

填表说明

1.本调查表适用于各级疾病预防控制机构、医疗机构对报告的破伤风死亡病例开展流行病学调查使用，所有调查内容需由经过培训的专业人员通过询问死者家属、接诊医护人员，查阅病历、接种记录、实验室检测报告等方式如实填写，确保信息真实、准确、完整。

2.所有时间节点需尽可能精确到年月日，涉及症状出现、就诊、处置、死亡等关键节点的信息需尽可能精确到小时，无法明确具体时间的需注明“无法核实”并说明原因。

3.调查表中的封闭选项请在对应选项后的□内划√，可多选的项目需标注多选，开放选项请在横线处填写具体内容，如无对应情况请填写“无”。

4.调查完成后需由调查人员、审核人员分别签字确认，调查表留存于调查单位，保存期限不少于30年。

5.本调查表所涉及的所有个人信息仅用于疾病防控工作，需严格按照公民个人信息保护相关规定做好保密工作，不得向无关单位或个人泄露。

一、病例基本信息

病例统一编号：□□□□□□-□□□□-□□□□（编码规则：6位县级行政区划代码+4位年份+4位病例流水号）

1.姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁（月龄，仅1岁儿童填写）

2.出生日期：______年____月____日身份证号：________________________

3.户籍地址：____省____市____县____乡（镇/街道）____