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禽流感H16N3重点病例流行病学调查表

本调查为禽流感H16N3重点病例专项流行病学调查，所有调查数据仅用于疫情防控溯源、风险评估及防控措施制定，严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》要求保密，不得向无关第三方泄露。调查需由经过专业培训的流行病学调查人员开展，调查前需向调查对象或其家属告知调查目的、内容及信息保密要求，获取知情同意后方可开展调查，所有调查项需如实填写，不得瞒报、漏报。

一、病例基本信息

（一）身份识别信息

□确诊病例□疑似病例□无症状感染者

唯一识别编号：__________（若涉及隐私可不用填写真实姓名，以此编号关联所有调查及检测信息）

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁出生日期：______年____月____日

身份证号：________________________（非必填，仅用于轨迹核查及人员身份匹配）

职业：□家禽养殖人员□家禽屠宰/加工/运输人员□活禽交易市场从业人员（档主/清洁/管理等）

□野生鸟类监测/救护/科研/饲养人员□兽医（含动物防疫人员）□餐饮服务人员（涉禽加工类）

□医疗卫生机构工作人员□在校学生□幼托儿童□离退休人员□农民□工人□商业服务人员

□公共交通从业人员□其他：__________

现住址：______省______市___