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禽流感H20N13重点病例流行病学调查表

本调查表适用于禽流感H20N13亚型确诊病例、临床诊断病例、疑似病例及阳性环境关联无症状感染者的流行病学个案调查，所有填报内容需由2名及以上经省级疾控机构培训合格的流行病学调查人员共同完成，信息采集需结合面对面询问、诊疗记录核验、涉疫场所轨迹倒查、第三方数据佐证等多源方式交叉验证，所有时间节点精确到小时，地理位置精确到村/社区级，无明确信息的需标注“待核实”并附72小时内核实计划，所有涉及个人隐私的信息需严格按照《中华人民共和国传染病防治法》要求保密，仅用于疫情防控工作，不得向无关第三方泄露。

一、病例基础信息

1.身份标识信息：姓名（若为匿名调查可填“病例编号+性别+年龄段”，示例：H20N13-GZ-001-男-52岁）、性别、出生日期（精确到年月日，无法获取的填实足年龄）、身份证号（可脱敏填写出生年月+后6位）、户籍地址（填写至省/市/县/乡/村/门牌号，若为港澳台及外籍人员标注所属地区/国籍、有效证件类型）、现住址（精度同户籍地址，若为流动人口需标注流入本地时间、近6个月内常住地变动情况、户籍地及既往旅居地）、联系电话（可留存监护人/共同居住人员联系方式）。

2.职业及生活背景：职业需细化至具体岗位，涉禽相关职业需补充附加信息：①家禽养殖/贩运/屠宰/销售/加工人员需标注从业年限、日常接触禽只类型（鸡/鸭/鹅/鹌鹑/其他）、日均接触