利什曼病死亡病例流行病学调查表.docx

利什曼病死亡病例流行病学调查表

本调查表为利什曼病死亡病例流行病学调查专用表单，由属地疾控机构负责组织调查、填写及归档，所有内容需客观、准确、完整，不得瞒报、漏报，调查人员需对调查内容的真实性负责。表单中所有选择性条目请在对应□内打√，开放性条目请在横线处填写对应内容，涉及日期、时间的条目需精确到日，关键诊疗、死亡时间需精确到小时。调查需在接到死亡病例报告后72小时内完成初步调查，14日内完成补充调查、死因判定及防控建议制定，调查表完成后需由调查人员、审核人员签字确认，存入病例个案档案，同时向上一级疾控机构报备。

一、调查基础信息

1.1病例唯一识别码：___________________