梅毒职业暴露流行病学调查表.docx

梅毒职业暴露流行病学调查表

本调查表适用于各级各类医疗卫生机构、医疗废物处置机构等相关工作人员发生梅毒职业暴露后的流行病学调查、溯源分析、处置随访及事件管理，所有填写内容需客观、真实、准确，不得瞒报、漏报、虚报，信息采集严格遵守隐私保护相关规定，仅用于职业暴露管理工作，不得向无关第三方泄露。

一、暴露人员基础信息

所属单位类别：□综合医院□专科医院□基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）□疾病预防控制机构□采供血机构□医疗废物处置机构□公共场所卫生服务机构□其他________

人员岗位类别：□执业医师□执业助理医师□注册护士□药学人员□检验技师/