戊肝暴发疫情流行病学调查表.docx

戊肝暴发疫情流行病学调查表

□□省□□市□□县（市、区）□□乡镇（街道）□□村居/单位/园区/校区/养老机构

调查日期：____年____月____日调查人员：________、________、________所属单位：________、________

疫情报告来源：□医疗机构常规报告□主动监测发现□聚集性疫情预警□单位/社区报告□其他____

首次报告时间：____年____月____日____时首例病例发病时间：____年____月____日

调查启动时间：____年____月____日____时截至调查当日累计报告病例数：____例重症数：____例死