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虫媒病毒性出血热病例流行病学调查表

个案编码：□□□□□□□□□□□□□□（编码规则：6位常住地行政区划代码+4位发病年份+4位病例流水号，由调查单位统一编制，所有编码唯一对应1例调查对象，不得重复、空缺）

■第一部分：病例基础信息（所有项目为必填项，无法确认的信息需标注“不清楚”并说明原因）

1.身份信息：

姓名：___________（如调查对象为未成年人、意识障碍人员或匿名筛查发现的病例，可填写代号并备注“代称”，同时填报监护人/家属身份信息）

性别：□男□女□未知（新生儿或无法判定性别时需备注具体原因）

年龄：□周岁____岁□月龄____月（1岁及以上人员填写周岁，年龄误差不得超过1岁；1岁以下婴幼儿填写月龄，误差不得超过1个月）

民族：___________

职业：□农牧民□野外作业人员（□林业□地质勘探□建筑施工□野外测绘□其他____）□学生□幼托儿童□医务人员□餐饮从业人员□交通运输从业人员□商业服务业人员□家务/待业人员□离退休人员□其他____（职业需细化至具体岗位，如为牧民需标注放牧区域、牲畜养殖规模，如为学生需标注学校名称、年级班级）

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（如无法获取身份证号，需填写户籍地址、家属姓名及常住地址替代，不得空缺）