虫媒螺旋体病病例流行病学调查表.docxVIP

虫媒螺旋体病病例流行病学调查表

为准确掌握虫媒螺旋体病病例的感染来源、传播路径及相关风险因素，及时排查密切接触者与高危暴露人群，科学制定并落实防控措施，遏制疫情扩散蔓延，特制定本调查规范。本调查适用于各级疾控机构、医疗机构对疑似、确诊虫媒螺旋体病病例及无症状感染者的流行病学调查工作，覆盖所有经吸血节肢动物传播的螺旋体感染病例（包括但不限于莱姆病、蜱传回归热、虱传回归热、人间禽疏螺旋体感染等），所有调查工作需在病例报告后24小时内完成，调查人员需经过虫媒螺旋体病防控专项培训，严格遵守知情同意、信息保密、溯源准确的工作原则，调查获取的所有信息仅用于疫情防控工作，不得向无关第三方泄露。

一、病例基础信息

本模块所有信息需与病例身份证件、就诊记录逐一核实，缺失项需注明原因：

1.身份信息：姓名、性别、年龄（精确到出生日期）、民族、国籍、户籍地址（精确到行政村/社区）、现住址（精确到门牌号/宿舍编号）、职业（细分选项：牧民、农民、林业工人、地质勘探人员、野外作业人员、旅游业从业人员、宠物驯养/诊疗人员、学生、公职人员、商业服务人员、离退休人员、儿童、待业人员、其他，若为其他需注明具体职业类型）、身份标识编码（仅用于身份核验，加密存储）。

2.发病与报告信息：首发症状出现时间（精确到小时）、首次就诊时间、首诊机构、首诊初步诊断、采样时间、实验室确诊时间、确诊机构、疫情报告时间、报告单位、目前收