虫媒立克次体病病例流行病学调查表.docxVIP

虫媒立克次体病病例流行病学调查表

本调查表适用于流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病、Q热、人粒细胞无形体病、人单核细胞埃立克体病、查菲埃立克体病等法定报告及非法定报告虫媒立克次体病疑似、临床诊断、确诊病例的个案流行病学调查，所有调查内容需在接到病例报告后24小时内完成，由属地疾控机构专业人员负责填写，所有选项需在对应□内划√，需文字补充的内容需表述清晰、信息准确，时间信息需精确到年月日，涉及具体地点需精确到自然村、门牌号或具体场所名称，无法明确的信息统一填写“不详”，不得出现空项。调查过程中需结合病例初步诊断的病种调整回溯周期，其中流行性斑疹伤寒潜伏期5-23天、多为10-14天，地方性斑疹伤寒潜伏期6-14天、平均12天，恙虫病潜伏期4-21天、多为10-14天，Q热潜伏期9-30天、平均2-3周，人粒细胞无形体病潜伏期7-14天、平均9天，人埃立克体病潜伏期5-14天、平均7天，避免遗漏关键暴露信息。

姓名：____________性别：□男□女出生日期：____年____月____日（出生日期不详者填写年龄：____岁/月）身份证件号：________________________民族：____族职业：□农民（□种植业□畜牧业□其他____）□牧民□野外作业者（□林业□地质勘探□户外施工□户外救援□其他____）□学生（□大学□中学□小