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滴鼻药操作知情同意书

姓名：______性别：□男□女年龄：______科室：______床号：______住院/门诊号：______临床诊断：______

联系地址：______紧急联系人：______与患者关系：______

您好，为保障您的合法权益，明确滴鼻药操作相关风险、获益及注意事项，现将与本次操作相关的全部信息如实告知，请您仔细阅读本告知内容，如有任何疑问可随时向操作医护人员提出，我们将为您作出详细解答。您在充分理解全部内容后自主决定是否同意接受本次滴鼻药操作。

一、本次操作的背景与适用依据

本次拟为您实施的滴鼻药操作是经鼻腔黏膜给药的临床常规操作，指医护人员严格遵循无菌操作及给药规范，将对症治疗的药液通过专用给药器具滴入/注入鼻腔特定部位，借助鼻腔黏膜丰富的毛细血管网实现药物快速吸收，或直接作用于鼻腔局部病灶发挥治疗作用的非侵入性操作。该操作已纳入《临床护理技术操作规范》《鼻腔黏膜给药临床应用专家共识》的标准化操作范畴，临床应用普及率达95%以上，整体安全性较高。本次操作的适用依据具体包括：

1.鼻腔局部疾病治疗：适用于急慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻前庭炎、鼻中隔黏膜糜烂、鼻腔术后创面修复等疾病的局部给药治疗。据国内耳鼻喉科临床诊疗数据库2021-2023年的统计数据显示，该局部给药方式相较于口服给药，鼻腔病灶部位的药物浓