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曲霉菌特殊人群流行病学调查表

填表须知

1.适用范围：本表供各级医疗机构感染管理科、呼吸与危重症医学科、血液科、器官移植科、肿瘤内科、感染病科等科室开展曲霉菌感染特殊人群流行病学调查使用，调查对象为存在曲霉菌感染高危因素的住院患者、门诊长期随访患者，高危因素包括但不限于：中性粒细胞缺乏、实体器官/造血干细胞移植、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、慢性结构性肺病、糖尿病血糖控制不佳、HIV感染、长期入住重症监护室等。

2.填写要求：所有调查信息需结合患者病案记录、检验检查结果、面对面问询结果如实填写，电子填报需规范录入，纸质填报使用黑色签字笔填写，字迹清晰可辨；选择题在对应选项前□打√，可多选；填空题按照实际情况填写数值、文字说明，信息无法核实的统一填写“不详”，无相关情况的填写“无”；所有项目不得留空。

3.质量控制：调查员需经过曲霉菌病相关诊疗、流行病学调查专业培训后方可开展调查，每份调查表填写完成后需由科室业务负责人审核，每月由医疗机构感染管理部门抽取不少于10%的调查表进行复核，错填率超过5%的需重新开展对应批次调查。

4.隐私保护：所有调查信息仅用于流行病学分析、感染防控策略制定，严格遵守医疗隐私保护相关规定，不得泄露患者个人信息，调查资料存储期限不少于5年。

第一部分基础信息模块

□住院患者□门诊随访患者

研究编号：______病案号：______调查日期：__