儿童死亡病例流行病学调查表.docx

儿童死亡病例流行病学调查表

本调查表适用于各级疾病预防控制机构、妇幼保健机构、医疗机构对0~14周岁儿童死亡个案的回溯性流行病学调查，调查需在死亡个案报告后7个工作日内完成，所有信息需与户籍证明、就诊病历、死亡医学证明、家属访谈记录交叉核验，确保数据真实可追溯，错报、漏报需在24小时内完成补正，调查表纸质版与电子版同步存档，存档期限不低于30年，所有采集信息仅用于儿童死亡死因分析、干预措施制定等公共卫生工作，严格保密，不得用于其他用途。

一、个案基本信息

1.1身份识别信息

□儿童姓名：（未取名新生儿填“母姓+儿/女”，如“张某某”）

□性别：1男2女3性别不明

□出生日期：___