出血性结膜炎聚集性病例流行病学调查表.docx

出血性结膜炎聚集性病例流行病学调查表

本调查表用于1周内同一集体单位/场所发生2例及以上出血性结膜炎病例的聚集性疫情流行病学调查使用，所有调查内容需由经培训的流行病学调查人员现场核实后填写，确保信息真实准确，所有资料妥善留存备查。

一、聚集性疫情基本概况

（一）涉疫场所基本信息

场所类型：□托幼机构□小学□中学□大中专院校□生产企业□办公场所□居民社区□医疗机构□公共文体场所（游泳馆、健身房、影院等）□其他________

场所地址：________，占地面积________㎡，共有建筑________栋，总人员规模________人，其中14岁以下人员数________人，