出血性结膜炎学校聚集性病例流行病学调查表.docx

出血性结膜炎学校聚集性病例流行病学调查表

调查承担单位：________________________

调查启动日期：______年______月______日调查完成日期：______年______月______日

调查人员签字：________、________、________审核人员签字：________

一、疫情发生学校基础信息登记

学校类型：□托幼机构□小学□初级中学□高级中学□中等职业学校□高等院校□其他____

学校所属辖区：________市________区（县）________街道在校生总人数：________人班级总数：________个

教职工