儿童重症病例流行病学调查表.docx

儿童重症病例流行病学调查表

本调查表适用于0-18周岁儿童重症病例的流行病学回溯调查，所有填报内容需由经培训的公卫医师、儿科临床医师或疾控专员完成，填报信息需基于病历记录、监护人访谈、现场核实三类交叉验证的来源，所有必填项标注为★，可选填项标注为○，所有时间信息需精确到小时，地点信息需精确到门牌号/具体活动场所名称，个人标识信息仅用于流行病学溯源，严格按照隐私保护规范管理，不得向调查无关主体泄露。

★唯一调查编码：（规则：年份后2位+地市行政区划代码前4位+流水号6位，共12位）

★病例姓名：

★性别：□男□女□不明

★出生日期：年月日（★如无法提供准确日期，填写估算年龄