多重耐药结核重症病例流行病学调查表.docx

多重耐药结核重症病例流行病学调查表

本调查表适用于全国各级疾控机构、结核病定点医疗机构对痰/肺泡灌洗液等标本分子生物学或表型药敏检测确认的利福平耐药、异烟肼耐药（含单耐、多耐、广泛耐药）且符合重症结核判定标准的病例开展流行病学个案调查，所有填报内容需由经培训的流行病学调查人员结合病例访谈、就诊病历核查、实验室检测结果溯源、密切接触者排查记录等资料如实填写，所有必填项不得空缺，不确定项需标注“待核实”并在7个工作日内补充完善，调查完成后需由调查单位负责人签字确认后3个工作日内上传至结核病预防控制信息系统。

第一部分病例基础信息

1.1个案调查编号：（统一编码规则：6位行政区划代码+4位调查年