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出诊服务知情同意书

为规范出诊医疗服务行为，保障医患双方合法权益，明确双方权利义务，防范医疗风险，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《护士条例》《国家卫生健康委关于印发居家医疗服务管理规范（试行）的通知》《处方管理办法》《医疗质量管理办法》等相关法律法规、部门规章及规范性文件，结合本医疗机构实际运营情况，制定本知情同意书。凡主动申请本医疗机构出诊服务的申请人、服务对象均需仔细阅读本同意书全部条款，确认充分理解所有内容、无任何异议后签署，本同意书一经签署即具有法律约束力，双方均需严格遵守约定条款。

【服务对象基本信息】

姓名：________________________

性别：________________________

年龄：________________________

身份证号：________________________

户籍地址：________________________

实际居住地址（出诊地址，需精确到门牌号）：________________________

服务对象健康状况简述（需勾选）：□长期卧床失能□慢性病稳定期□术后康复期□残疾行动不便□其他：________________________

申请人（即服务对象代理人/监护人，若服务对象为完全民事行为能力人且意识清晰可自行作为申请人）姓名：___