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低体重儿护理知情同意书

患儿基本信息：

姓名：__________性别：__________出生胎龄：_____周_____天出生体重：__________g

出生身长：__________cm头围：__________cm入院日期：__________年_____月_____日

病案号：__________诊断：________________________________________

监护人信息：

姓名：__________与患儿关系：__________身份证号码：__________________________

联系地址：________________________________________________________________

委托代理人信息（若监护人无法到场签署需填写）：

姓名：__________与监护人关系：__________身份证号码：__________________________

联系地址：________________________________________________________________

一、医疗背景及病情告知

（1）低出生体重儿界定：本告知书所指低体重儿为出生体重低于2500g的活产新生儿，其中出生体重1500-2499g为低出生体重儿，1000-1499g为极低出生体重儿