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输入性猴痘密切接触者流行病学调查表

第一部分密切接触者基础信息登记

1.1个人身份信息

姓名：__________性别：□男□女□其他年龄：__________出生日期：__________年__________月__________日

有效身份证件号码（身份证/护照/居留许可等）：__________________________国籍/地区：__________

现居住地址：__________省__________市__________区（县）__________街道（乡镇）__________社区（村）__________路__________号__________单元__________室居住类型：□自有住房□租住房屋□集体宿舍□酒店/民宿□临时安置点□其他：__________

户籍地址：__________省__________市__________区（县）__________街道（乡镇）__________社区（村）

职业类别：□医疗卫生人员□航空/铁路/道路/水路交通运输从业人员□进口冷链/非冷链货物从业人员□公共场所服务人员（酒吧/洗浴中心/KTV/商超等）□教师□大/中/小学生□托幼机构工作人员□养老/福利/精神卫生机构工作人员□餐饮服务人员□家政服务人员□自由职业□退休/居家/无业□其他：________