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看守所聚集性病例流行病学调查表

第一部分个案基础信息采集

人员类别：□在押人员□工作人员（□民警□辅警□驻所医护人员□后勤保障人员□第三方外包服务人员）

基础身份信息

姓名：________性别：□男□女年龄：____周岁身份证号码：________________________

户籍地：________省（自治区/直辖市）________市（州/盟）________县（区/旗）________街道（乡镇）

常住/暂住地址：________________________（工作人员填常住地址，在押人员填入所前实际居住地址）

紧急联系人姓名：________与本人关系：________

在押人员专属信息

入所日期：____年____月____日入所事由：________________________

入所前羁押/管控状态：□无管控□户籍地居家隔离□异地看守所羁押□办案单位临时管控□其他：________

入所时健康核验情况：入所时核酸采样日期：____年____月____日检测结果：□阴性□阳性□未检测

入所时健康状况：□无异常□存在不适症状：________________________症状出现日期：____年____月____日

入所后过渡管理情况：□进入过渡监室隔离□直接转入普通监室过渡监室隔离时长：____天过渡期间核酸检