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2026年卫健抽查院感问题整改自查报告

一、抽查基本情况

2026年X月X日-X月X日，省卫生健康委院感防控专项抽查组依据《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理质量控制指标（2025年版）》等规范要求，对我院开展全覆盖式院感防控抽查，抽查范围涵盖发热门诊、ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、检验科、普通病房、医疗废物暂存点等12个重点科室/区域，共核查制度台账37份、现场操作流程19项、采样监测重点部位环境标本426份、手卫生采样112份、消毒器械采样38份、重点岗位人员资质217人。

经现场反馈，我院共存在4大类17项具体问题，其中制度建设类2项、重点科室管控类7项、消毒隔离落实类5项、人员管理与应急处置类3项，对我院院感防控体系运行的有效性提出了整改要求。我院收到反馈意见后第一时间召开院感整改专题党委会，成立由党委书记、院长任双组长，分管副院长任执行组长，院感科、医务科、护理部、后勤保障科、设备科及各临床科室主任为成员的整改工作专班，明确“立行立改、销号管理、溯源追责、长效巩固”的整改原则，逐项细化整改措施、责任主体、完成时限，截至2026年X月X日所有问题已全部整改到位，现将自查整改情况报告如下：

二、存在问题及整改落实情况

（一）制度建设类问题

1.问题描述：院感防控分级责任清单未更新至2026年最新要求，后勤保洁、外包第三方消毒人员的院感责任未纳入清单，存