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2026年医保基金使用合规专项自查报告

一、自查工作总体开展情况

本次专项自查严格按照《国家医保局关于2026年医保基金监管专项整治工作的通知》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及属地医保部门工作要求，于2026年3月15日至4月20日组织实施，覆盖本院2025年1月1日至2026年2月29日期间全部医保基金结算业务，涉及住院、门诊慢特病、普通门诊、门诊统筹、DRG付费、异地就医直接结算全场景，覆盖临床科室28个、医技科室7个、医保窗口3个、药房2个、收费处4个，延伸核查合作的第三方检验机构2家、便民药房1家。

自查工作由院党委牵头，成立以院长为组长、分管医保副院长为副组长，医保科、医务科、财务科、信息科、质控科、药剂科、纪检监察室联合组成的自查工作组，制定《2026年医保基金合规自查清单》，明确12大类78项具体核查指标，采用“系统数据筛查+人工台账核验+科室现场核查+病历逐一复核”的方式开展，累计筛查医保结算数据127.42万条，调取住院病历18962份、门诊处方32.74万张、收费凭证41.23万份，访谈医护人员、医保经办人员、参保患者共217人次，做到“数据全量筛查、疑点逐一核实、责任明确到人”。

二、医保基金运行及合规基础情况

（一）基金收支结算情况

2025年1月至2026年2月，本院医保基金总结算金额8.72亿元，其中：职工医保住院结算3.91亿元，居民医保住院结算